ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 30 апреля 2020 года N 177


О мероприятиях по реализации Соглашения N 4 к Тарифному соглашению по ОМС на территории Свердловской области на 2020 год

(с изменениями на 30 октября 2020 года)

(в ред. Приказов ТФОМС Свердловской области от 29.05.2020 N 214, от 30.10.2020 N 429)

В целях реализации Соглашения N 4 о внесении изменений в Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год (далее - Соглашение N 4) приказываю:

1. Утвердить Правила расчета сумм выплат медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение целевых показателей результативности деятельности в 2020 году (далее - Правила, Приложение N 1 к настоящему Приказу).

2. Внести в Приказ ТФОМС Свердловской области от 11.05.2016 N 211 "О ведении паспорта медицинской организации в рамках региональной информационной аналитической системы ТФОМС [А61] "Паспорт МО" следующие изменения:

1) в графе 4 "Тип медицинского оборудования" формы (Ф-6) "Сведения о наличии и использовании (эксплуатации) отдельных типов медицинского оборудования" и пункте 4 "Инструкции по заполнению формы Ф-6 "Сведения о наличии и использовании (эксплуатации) отдельных типов медицинского оборудования" добавить типы оборудования для учета мобильных лечебно-профилактических комплексов (далее - МЛПК):

- МЛПК (ФАП/ФП);

- МЛПК (Диагностика/КДЛ);

- МЛПК (стоматология);

- МЛПК (флюорография);

- МЛПК (маммография);

- МЛПК (Амбулатории/Врачебные бригады/Мобильные медицинские бригады).

3. Управлению информационно-технического обеспечения ТФОМС (Сартаков И.М.):

в срок до 30.04.2020:

1) актуализировать в соответствии с Соглашением N 3 "Перечень проверок (ФЛК) при загрузке реестров ОМС от МО на 2020 год" в Руководстве пользователя (ОМС) в ИАС ТФОМС А60 "Реестры счетов"/"О программе";

2) ввести/дополнить в соответствии с "Информацией для заполнения электронных справочников" (файл прилагается)* электронные справочники:

* Файл не приводится. - Примечание изготовителя базы данных.

справочник услуг SPMEDSERVICE;

справочник соответствия услуг диагнозам по МКБ-10 SPSERVMKB;

справочник соответствия услуг оперативных вмешательств SPSERVOPER;

справочник исключений для профиля и специальности SPPROFSPECISOLATE;

справочник группировок МКБ для услуг SPGROUPMKB;

международный классификатор болезней (M001) SPMKB;

справочник стандартов оказания медпомощи SPSERVSTANDARD;

справочник группировок по медицинским стандартам SPSTANDARDGR;

справочник стандартов по услугам, не входящим в расчет подушевого норматива, SPNOTPOD;

3) внести в соответствии с Соглашением N 4 (данные ФЭУ) изменения в справочник базовых тарифов SPTARIFFBASE, справочник коэффициентов SPCOEF;

4) обеспечить ввод/закрытие разрешенных для МО/отделений МО услуг (файл "Разрешенные услуги_ТС2020_Согл4" - SPMOSERVICE, прилагается)*;

* Файл не приводится. - Примечание изготовителя базы данных.

5) обеспечить с 01.04.2020 изменение уровней/подуровней отделений КСС, СЗП в соответствии с приложениями 2, 3 к Соглашению N 4;

6) обеспечить выгрузку актуальных справочников в XML-формате посредством ИАС А34 "Выгрузка справочников в XML (открытый сегмент)";

7) доработать функцию ИАС-4 [А60] "Реестры счетов" в соответствии с Соглашением N 4 на предмет реализации новых и изменение действующих контролей;

в срок до 08.05.2020:

8) обеспечить доработку ПО ИАС [А61] "Паспорт МО" на предмет изменения в разделе "Оборудование" перечня типов медицинского оборудования в соответствии с пунктом 1 настоящего Приказа.

4. Директорам филиалов ТФОМС:

1) довести содержание настоящего Приказа до сведения руководителей медицинских организаций;

2) ввод разрешенных для МО/отделений МО стандартов (файл "Разрешенные стандарты_ТС2020_Согл4" - SPMOSTANDARD, прилагается)*;

* Файл не приводится. - Примечание изготовителя базы данных.

3) обеспечить контроль изменения уровней/подуровней отделений КСС, СЗП в соответствии с приложениями 2, 3 к Соглашению N 4;

4) с 12.05.2020 обеспечивать контроль ведения медицинскими организациями сведений о наличии и использовании типов оборудования (машины МЛПК), введенных пунктом 1 настоящего Приказа;

5) осуществлять методическую помощь медицинским организациям по исполнению настоящего Приказа.

5. Рекомендовать руководителям медицинских организаций:

1) формировать реестры медицинской помощи по кодам, тарифам и в условиях, установленных Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год, с учетом дополнений и изменений к "Особенностям кодирования медицинских услуг в рамках Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области", введенных Приказом ТФОМС от 23.01.2020 N 20 (Приложение N 2 к настоящему Приказу);

2) обеспечивать с 12.05.2020 ввод и актуализацию посредством А61 "Паспорт МО" в разделе "Оборудование" сведений о наличии и использовании типов оборудования (машины МЛПК), введенных пунктом 1 настоящего Приказа.

6. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций осуществлять оплату медицинской помощи в соответствии с тарифами, установленными Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год.

7. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Титкову Н.Г.

Директор
В.А.ШЕЛЯКИН

Приложение N 1
к Приказу ТФОМС
Свердловской области
от 30 апреля 2020 г. N 177

ПРАВИЛА РАСЧЕТА СУММ ВЫПЛАТ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, ИМЕЮЩИМ ПРИКРЕПИВШИХСЯ ЛИЦ, ЗА ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В 2020 ГОДУ

(в ред. Приказов ТФОМС Свердловской области от 29.05.2020 N 214, от 30.10.2020 N 429)

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и критерии их оценки установлены Тарифным соглашением по ОМС.

Порядок осуществления выплат медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение целевых показателей результативности деятельности медицинских организаций определен Тарифным соглашением по ОМС.

Для медицинской организации максимальная квартальная сумма выплат составляет:

- сумма расчетных месячных объемов финансирования медицинской организации, имеющей прикрепившихся застрахованных лиц, по дифференцированному подушевому нормативу за отчетный квартал;

% ПНФ - доля средств от общего объема финансового обеспечения медицинской организации по дифференцированному подушевому нормативу за соответствующий квартал, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых показателей результативности деятельности, в 1 - 3 кварталах - 5%, в 4 квартале - 4,5%.

Размер средств, направляемых фактически на выплаты по результатам деятельности (ОСрд) МО за отчетный квартал определяется по формуле:

Ссум показателяi - выплаты за достижение по i-му показателю.

Показатели рассчитываются отдельно для взрослого и детского населения (за исключением показателя 9), перечень МО с указанием возрастной группы прикрепленного населения и формула расчета суммы стимулирующей выплаты в зависимости от возрастной группы прикрепленного населения содержатся в Приложениях N 1 и N 2 соответственно.

Выполнение показателей оценивается за отчетный квартал.

Для оценки показателей 7 - 9 применяется количество застрахованных лиц, прикрепленных к МО на 1 число месяца квартала, следующего за отчетным кварталом.

II. ПРАВИЛА РАСЧЕТА СУММ ВЫПЛАТ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ

1) Показатель 1: "Выполнение плановых объемов помощи АПП с профилактическими и иными целями"

Фактическое количество посещений

(в том числе комплексных) с профилактическими и

иными целями, подлежащих учету в ТП ОМС

Показатель 1 = x 100%

плановое количество посещений (в том числе

комплексных) с профилактическими и иными целями

Фактическое количество посещений (в том числе комплексных) с профилактическими и иными целями, подлежащих учету в ТП ОМС, складывается из двух видов:

a) посещения с профилактическими и иными целями (за исключением посещений в рамках профилактических мероприятий) - это посещения, имеющие "Признак учета по контролю ТП", равный 1 (SIGNTP = 1 в соответствии со "Справочником услуг"), и имеющие признак "Цель посещения" (CAUSEAPP в соответствии со "Справочником услуг"): 12 - "разовые в связи с заболеванием" - в разовые посещения в составе профилактических и иных посещений или в посещения в рамках обращения, 2 - "профилактика" - в профилактические и иные посещения;

b) комплексные посещения - это случаи оказания медицинской помощи, выполненные в рамках стандартов профилактических мероприятий:

- диспансеризации (взрослого населения, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации);

- профилактического медицинского осмотра (взрослого населения, несовершеннолетних).

При этом посещения I и II этапов в рамках 1 случая диспансеризации учитываются как одно комплексное посещение;

2) показатель 2: "Выполнение плановых объемов помощи АПП в связи с заболеваниями"

Фактическое количество обращений

в связи с заболеваниями

Показатель 2 = x 100%

плановое количество обращений

в связи с заболеваниями

Фактическое количество обращений в связи с заболеваниями соответствует данным АРМ А58 "Мониторинг ТП";

3) показатель 3: "Выполнение плановых объемов неотложной помощи АПП"

Фактическое количество услуг

с кодами B01.044.001.222, B01.044.002.222

Показатель 3 = x 100%

плановое количество посещений кабинетов

(отделений) неотложной помощи в соответствии

с Приказом МЗ СО от 24 января 2020 г. N 77-п

Если при расчете суммы выплат знаменатель равен нулю, то сумма выплат равна 0;

4) показатель 4: "Исполнение планов по диспансерному наблюдению"

фактическое число диспансерных посещений

Показатель 4 = x 100%

плановое количество диспансерных посещений

Фактическое число диспансерных посещений - посещения 300 раздела с признаком KINDCONSULT в SPMEDSERVICE, равным 4;

5) показатель 5: "Доля пациентов с впервые выявленным диагнозом ЗНО на 1 и 2 стадии (взрослые)"

Количество пациентов

с впервые выявленным диагнозом ЗНО

на 1 и 2 стадии, прикрепленных к данной МО

(независимо какой МО выявлено ЗНО)

Показатель 5 = x 100%

общее количество пациентов

с впервые выявленным диагнозом

ЗНО среди прикрепленных к данной МО

(независимо какой МО выявлено ЗНО)

Источником информации служит региональная онкологическая информационная система "ОНКОР".

Если при расчете суммы выплат знаменатель равен нулю, то сумма выплат равна 100%;

6) показатель 6: "Доля пациентов с впервые выявленным диагнозом ЗНО на 3 и 4 стадии (взрослые)"

Количество пациентов с впервые выявленным

диагнозом ЗНО в 4 стадии, а также с визуальными

локализациями ЗНО в 3 стадии, прикрепленных

к данной МО (независимо какой МО выявлено ЗНО)

Показатель 6 = x 100%

общее количество пациентов с впервые выявленными

случаями ЗНО среди прикрепленных к данной МО

(независимо какой МО выявлено ЗНО)

Источником информации служит региональная онкологическая информационная система "ОНКОР".

Коды МКБ случаев ЗНО с визуальной локализацией указаны в Приложении N 3.

Если при расчете суммы выплат знаменатель равен нулю, то сумма выплат равна 100%;

7) показатель 7: "Доля госпитализаций пациентов старше 45 лет с ОНМК и ОКС"

Количество случаев госпитализации лиц старше 45 лет

с диагнозами ОНМК и ОКС (коды по МКБ-10 I61 - I64,

I20.0, I21 - I23), прикрепленных к данной МО

(независимо в какой МО была госпитализация)

Показатель 7 = x 100%;

численность прикрепленных лиц старше 45 лет

8) показатель 8: "Число повторных инсультов"

Количество повторных в течение календарного года

ишемических инсультов среди прикрепленных к данной МО

(коды КСГ st15.013.1, st15.013.2, st15.014,

st15.015.1, st15.015.2, st15.016)

(независимо в какой МО была госпитализация)

Показатель 8 = x 10000;

количество ЗЛ, прикрепленных к МО

в возрасте 18 лет и старше

9) показатель 9: "Количество обоснованных жалоб и сообщений о недостоверности сведений об оказании МП застрахованным гражданам"

Количество обоснованных жалоб + количество

сообщений о недостоверности сведений об оказании МП

Показатель 9 = x 10000

количество ЗЛ, прикрепленных к МО

Показатель оценивается за отчетный квартал из расчета количества обоснованных жалоб, зарегистрированных в СМО и ТФОМС, и количества сообщений о недостоверности сведений об оказанной медицинской помощи, в расчете на 10000 прикрепленного населения. Результаты расчета представляются в целом по показателю, а также с детализацией: по количеству жалоб, по количеству обращений.

Сведения по количеству жалоб формируются из функции А-80 "Учет жалоб", основные критерии: "обоснованность жалобы", "дата окончательного ответа заявителю" попадает в отчетный период.

Количество сообщений о недостоверности сведений об оказании МП формируется из базы данных ТФОМС, основные критерии: количество проэкспертированных случаев с поводом экспертизы 9266 с кодами дефектов 4.1, 4.4, 4.6, "дата загрузки результатов экспертизы" попадает в отчетный квартал;

10) показатель 10: "Доля ЗЛ, находящихся на диспансерном наблюдении, которым оказывалась скорая медицинская помощь по поводу хронических заболеваний системы кровообращения"

Количество ЗЛ из числа находящихся на диспансерном

наблюдении прикрепленных к МО (коды МКБ I0 - I99),

которым в отчетном квартале оказана

скорая медицинская помощь (по этим МКБ)

Показатель 10 = x 100%

количество ЗЛ, находящихся на диспансерном

наблюдении (по этим МКБ)

ЗЛ, находящееся на диспансерном наблюдении, - прикрепленное ЗЛ, которое либо есть в списках лиц, подлежащих диспансерному наблюдению по состоянию на последнюю дату отчетного квартала, либо в течение предыдущего года у него было хотя бы одно диспансерное посещение.

Приложение N 1
к Правилам расчета сумм выплат
медицинским организациям,
имеющим прикрепившихся лиц,
за достижение целевых показателей
результативности деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ МО С УКАЗАНИЕМ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ ПРИКРЕПЛЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ

Приложение N 2
к Правилам расчета сумм выплат
медицинским организациям,
имеющим прикрепившихся лиц,
за достижение целевых показателей
результативности деятельности

ФОРМУЛА РАСЧЕТА СУММЫ СТИМУЛИРУЮЩЕЙ ВЫПЛАТЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ ПРИКРЕПЛЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ

(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 30.10.2020 N 429)

Приложение N 3
к Правилам расчета сумм выплат
медицинским организациям,
имеющим прикрепившихся лиц,
за достижение целевых показателей
результативности деятельности

МКБ СЛУЧАЕВ ЗНО С ВИЗУАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ

Приложение 2
к Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 30 апреля 2020 г. N 177

ДОПОЛНЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ К ОСОБЕННОСТЯМ КОДИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РАМКАХ ТАРИФНОГО СОГЛАШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2020 ГОД (ВВЕДЕНЫ ПРИКАЗОМ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 23.01.2020 N 20)

В Правилах кодирования в амбулаторно-поликлинических условиях:

В разделе 2.3 "Отдельные диагностические (лабораторные) исследования, оплачиваемые вне рамок подушевого финансирования" абзац 6 изложить в новой редакции:

"Услуги ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, молекулярно-генетических, иммуногистохимических, гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний включаются в реестр счетов в рамках соответствующих кодов стандартов: 1707 "Ультразвуковые исследования сердечно-сосудистой системы", 1100 "Определение отдельных молекулярно-генетических исследований", 1102 "Проведение иммуногистохимических исследований", 1197 "Гистологические исследования с целью выявления онкологических заболеваний".".

В Правилах кодирования в круглосуточном стационаре:

Раздел 4 "Особенности кодирования отдельных КСГ по другим профилям" изложить в новой редакции с изменением наименования раздела:

"Рекомендации по кодированию случаев медицинской помощи в стационаре, оказываемой пациентам с новой коронавирусной инфекцией и контактным, находящимся на обсервации в стационарных условиях

".

В разделе I "Рекомендации по кодированию случаев оказания медицинской помощи с применением коэффициентов сложности лечения пациента (КСЛП)" изложить в новой редакции п. 4, 5, 13:

"4) применение искусственной вентиляции легких (код услуги - A16.09.011, раздел 104) в течение не менее 3 суток в период лечения пациента в отделении (палате) анестезиологии и реанимации (код услуги - B03.003.005 "Суточное наблюдение реанимационного пациента", раздел 105), за исключением случаев, отнесенных к следующим КСГ: st04.006 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции", st12.007 "Сепсис с синдромом органной дисфункции", st27.013 "Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции", st12.013.1 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции", st33.008 "Ожоги (уровень 4, 5) с синдромом органной дисфункции", st17.002 "Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость", st17.003 "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций", st17.004 "Геморрагические и гемолитические нарушения у новорожденных", st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", st12.013.2 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (тяжелое течение COVID-19)", st12.013.3 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (крайне тяжелое течение COVID-19)" (при этом день поступления в отделение (палату) анестезиологии и реанимации и день выбытия из отделения (палаты) анестезиологии и реанимации считается одним днем);

5) непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 10 дней и более (кодируется одной услугой, код услуги - A16.09.011, раздел 104), в условиях РАО (код услуги - B03.003.005 "Суточное наблюдение реанимационного пациента", раздел 105), за исключением случаев, отнесенных к следующим КСГ: st04.006 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции", st12.007 "Сепсис с синдромом органной дисфункции", st27.013 "Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции", st12.013.1 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции", st33.008 "Ожоги (уровень 4, 5) с синдромом органной дисфункции", st17.002 "Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость", st17.003 "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций", st17.004 "Геморрагические и гемолитические нарушения у новорожденных", st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", st12.013.2 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (тяжелое течение COVID-19)", st12.013.3 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (крайне тяжелое течение COVID-19) (при этом день поступления в отделение (палату) анестезиологии и реанимации и день выбытия из отделения (палаты) анестезиологии и реанимации считается одним днем);

13) при проведении молекулярно-генетического и/или иммуногистохимического исследования для диагностики злокачественных новообразований в стационарных условиях в случаях госпитализации по поводу хирургического лечения, в ходе которого возможно получение биопсионного и/или операционного материала (по отдельному перечню КСГ с диагнозом основного заболевания по МКБ-10 класса "C"), указывается код фактически выполненной услуги в соответствии с Приложением 8 к Тарифному соглашению.".

Изложить в новой редакции наименование раздела:

"Рекомендации по кодированию случаев КСГ, предназначенных для лечения органных дисфункций (st04.006 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции", st12.007 "Сепсис с синдромом органной дисфункции", st27.013 "Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции" st12.013.1 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции")" и далее по тексту раздела.