форма

На бланке юридического лица / индивидуального предпринимателя (при наличии)

В Министерство экономического развития Республики Карелия

"___" 20__ года

Информация о проекте

1

Полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии со сведениями Единого государственного реестра юридических лиц / индивидуальных предпринимателей

2

Основной государственный регистрационный номер юридического лица / основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

3

Идентификационный номер налогоплательщика

4

Вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности

5

Местонахождение и адрес юридического лица / индивидуального предпринимателя в соответствии со сведениями Единого государственного реестра юридических лиц / индивидуальных предпринимателей

6

Контактный номер (номера) телефона

7

Адрес (адреса) электронной почты

8

Руководитель (ФИО, должность, электронная почта, рабочий телефон, мобильный телефон)

9

Наименование проекта

10

Краткая информация о проекте:

10.1

Цель проекта

10.2

Проблема (потребность), на решение которой направлен проект

10.3

Целевая аудитория, на которую направлен проект

10.4

Услуги, предлагаемые целевой аудитории

10.5

Продвижение проекта/реклама

10.6

Количество созданных рабочих мест для трудоустройства граждан

10.7

Количество планируемых к созданию рабочих мест по результатом реализации проекта

11

Информация о наличии на праве собственности или ином вещном праве земельного участка, на котором будет осуществляться реализация проекта (с приложением подтверждающих документов)

12

Кадастровый номер земельного участка

13

Срок пользования земельным участком на ином вещном праве (если применимо)

14

Площадь земельного участка, на котором будет осуществляться реализация проекта

15

Категория (вид разрешенного использования) земельного участка, на котором будет осуществляться реализация проекта

16

Наличие договора об осуществлении технологического присоединения к электрическим сетям (для юридических лиц или индивидуальных предпринимателей в целях технологического присоединения энергопринимающих устройств) - для энергопринимающих устройств заявителя, расположенных на земельном участке, на котором планируется реализация проекта (с приложением подтверждающих документов)

17

Наличие подъездных путей с автодорог федерального, регионального, муниципального или межмуниципального значения к земельному участку, на котором планируется реализация проекта либо на смежных с ним участках (с приложением подтверждающих документов)

18

На территории земельного участка обеспечен доступ к чистой питьевой воде (да/нет)

19

Общая стоимость проекта, тыс. рублей

20

Объем запрашиваемой субсидии, тыс. рублей

21

Размер собственных (заемных) финансовых средств, тыс. рублей

22

Доля софинансирования расходов, связанных с реализацией проекта

Настоящим гарантируем актуальность и достоверность сведений, предоставленных в настоящей информации, а также прилагаемых документах.

Руководитель юридического лица (лицо, исполняющее обязанности руководителя) / индивидуальный предприниматель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

МП (при наличии)

"___" 20___ г.