В отделение по работе с гражданами

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия"

в

     (муниципальный район (округ),

городской округ Республики Карелия)

от

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, представителя заявителя) зарегистрированного по адресу:

фактически проживающего по адресу:

паспорт серии ________ N_________,

     (кем и когда выдан)

СНИЛС ,

контактный телефон ,

e-mail:

Заявление

о назначении ежемесячного пособия детям граждан Российской Федерации, погибших (умерших) в результате выполнения задач в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области и (или) выполнения задач по отражению вооруженного вторжения на территорию Российской Федерации, а также в ходе вооруженной провокации на Государственной границе Российской Федерации и территориях субъектов Российской Федерации, прилегающих к районам проведения специальной военной операции

     Я являюсь (нужное подчеркнуть):

     родителем (законным представителем) ребенка в возрасте до 18 лет;

     ребенком погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации, обучающимся по очной форме обучения в образовательных организациях в возрасте от 18 до 23 лет.

     Прошу назначить ежемесячное пособие, предусмотренное Законом Республики Карелия от 23.09.2022 N 2738-ЗРК "О дополнительной социальной поддержке детей граждан, погибших (умерших) в результате выполнения задач в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области и (или) выполнения задач по отражению вооруженного вторжения на территорию Российской Федерации, а также в ходе вооруженной провокации на Государственной границе Российской Федерации и территориях субъектов Российской Федерации, прилегающих к районам проведения специальной военной операции".

1. Сведения о заявителе (законном представителе или уполномоченном гражданином на основании доверенности представителе - в случае подачи заявления представителем):

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии))

(почтовый адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

2. Сведения о детях:

     (заполняется в случае, если заявитель является родителем (законным представителем) ребенка (детей) в возрасте до 18 лет)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей)

Число, месяц, год рождения ребенка (детей)

1.

2.

3.

4.

3. Сведения об учащемся (заполняется в случае, если ребенок погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в возрасте от 18 до 23 лет обучается по очной форме обучения в образовательной организации):

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося

Число, месяц, год рождения

Наименование образовательной организации

Адрес образовательной организации

Период обучения

Курс

4. Для назначения пособия прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1.

2.

3.

Прошу перечислять мне ежемесячное пособие на счет N______, открытый в

     (наименование кредитной организации)

БИК кредитной организации

О принятом решении о назначении ежемесячного пособия, об отказе в назначении ежемесячного пособия либо о прекращении выплаты ежемесячного пособия прошу уведомить следующим способом (нужное отметить):

почтовым отправлением по адресу:

иными способами (указать способ)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     С проверкой отделения по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия"

     (муниципальный район (округ), городской округ Республики Карелия)

подлинности представленных мною документов, полноты и достоверности содержащихся в них сведений согласен(а).

     О наступлении обстоятельств, указанных в подпунктах "б"-"е", "з", "м", "о" пункта 9 Порядка предоставления ежемесячного пособия детям граждан Российской Федерации, погибших (умерших) в результате выполнения задач в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области и (или) выполнения задач по отражению вооруженного вторжения на территорию Российской Федерации, а также в ходе вооруженной провокации на Государственной границе Российской Федерации и территориях субъектов Российской Федерации, прилегающих к районам проведения специальной военной операции, утвержденного постановлением Правительства Республики Карелия от 28.10.2022 N 594-П, а также о перемене места жительства на территории Республики Карелия обязуюсь своевременно сообщить в отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в

(муниципальный район (округ), городской округ Республики Карелия)

"____" ________ 20___

(подпись заявителя)

Заявление

принял

     (подпись, фамилия, инициалы специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

Регистрационный номер заявления

Документы в количестве штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста подпись специалиста ".

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(адрес места жительства/пребывания)

Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт гражданина Российской Федерации серия: _______ номер

выдан "___" ____г. ,

(кем выдан)

действующий в своих интересах / в интересах

(нужное подчеркнуть)

     в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие оператору - ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" (юридический адрес: 185035, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 6) на обработку моих (моего/ей сына (дочери, подопечного)) персональных данных с целью создания необходимых условий для реализации федеральных законов, указов Президента Российской Федерации, постановлений Правительства Российской Федерации, постановлений Правительства Республики Карелия и иных нормативно-правовых актов, направленных на оказание мер социальной поддержки граждан, подготовки документов по реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан и начисления оплаты льгот и субсидий, обеспечения органов государственной власти и органов местного самоуправления актуальной и достоверной информацией о мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, разработки, создания и ведения автоматизированной системы по оказанию адресной социальной помощи, передачу информации в организации и предприятия города, для начисления оплаты льгот и субсидий, и иных целей, связанных с деятельностью учреждения.

     Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество; пол; год, месяц, дату рождения; место рождения; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность; данные свидетельства о рождении; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; сведения о гражданстве; данные актов гражданского состояния; контактный телефон; сведения о наградах, медалях, поощрениях, почетных званиях; регистрационные данные (N ИНН, СНИЛС); сведения о платежных реквизитах (N счета в банке, почтовое отделение, N пластиковой карты); сведения о доходах и имущественных обязательствах; информация об образовании (наименование образовательного учреждения, сведения о документах, подтверждающие образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность); информация о трудовой деятельности и стаже (место работы, должность, общий стаж, страховой, календарный, оплачиваемый); сведения о воинской обязанности и воинском учете; информация о полисе обязательного медицинского страхования; данные о состоянии здоровья и группе инвалидности; жилищные условия; сведения о социальных льготах и гарантиях; сведения о кредитах и займах (размер и срок погашения); семейное положение и состав семьи (муж/жена, дети).

     Действия с указанными персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу (распространение) сторонним организациям для целей реализации моих прав и законных интересов при предоставлении мер социальной поддержки, адресной социальной помощи, субсидий, а также иными, не связанными с осуществлением предпринимательской деятельности, услугами.

     Информация передается по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей или иными предусмотренными законодательством способами.

     Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву) согласно ч. 2 ст. 9, ч. 5 ст. 21 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.

(Ф.И.О.)

"___" 20___ г.