| № п/п | Фамилия, имя, отчество гражданского служащего | Адрес регистрации гражданского служащего по месту жительства |
Отчет- ный год |
Принадлежность сведений | Дата регистрации заявления | Фамилия, инициалы лица, зарегистрировав- шего заявление |
Подпись лица, зарегистрирова- вшего заявление |
Подпись гражданского служащего, подавшего заявление (если вручено лично) | Отметка гражданского служащего, подавшего заявление, о согласии на обработку его персональных данных | |
| степень родства (супруг (а), сын, дочь) | фамилия, инициалы | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |