| № п/п
|
Ф.И.О. гражданина
|
Адрес регистрации гражданина по месту жительства
|
Дата регистрации обращения гражданина
|
Наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя, с которыми заключается трудовой или гражданско-правовой договор
|
Дата и номер письма работодателя (заполняется при наличии письма в момент его получения)
|
Фамилия, инициалы лица, зарегистрировавшего обращение
|
Подпись лица, зарегистрировавшего обращение
|
Отметка обратившегося гражданина о согласии на обработку его персональных данных
|