за период с _______________20__г.  по _________________20___ г.
(полное наименование заемщика)
ИНН		КПП		расчетный счет
ОКВЭД
(наименование банка, в котором получен кредит)
БИК		корреспондентский счет
Цель кредита
По кредитному договору от		N
N		лицензии банка на право проведения банковских операций.
Строка 1. Дата предоставления кредита
Строка 2. Срок погашения кредита по кредитному договору
Строка 3. Сумма привлеченного кредита
Строка 4. Процентная ставка по кредиту
Строка 5. Ставка рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации на дату заключения кредитного договора