Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя:
Адрес:
(местонахождение юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя)       Телефон, адрес электронной почты, ИНН:
Фамилия имя отчество руководителя юридического лица
на действия (бездействие), решение:
(наименование органа или должность, фамилия, имя, отчество (если имеется) должностного лица  органа решение, действие (бездействие) которого обжалуется)
Суть жалобы:
(краткое изложение обжалуемых решений, действий (бездействия); указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с вынесенным решением, действием (бездействием), со ссылками на пункты Регламента, положения нормативных - правовых актов Российской Федерации)
Перечень прилагаемых документов
МП
	(подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)