Прошу выдать/переоформить Разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками природопользователю
(организационно-правовая форма и наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами, или фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя , данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
в связи с
	(заполняется в случае переоформления Разрешения)
Местонахождение (для юридического лица), место жительства (для индивидуального предпринимателя) с указанием индекса и почтового адреса:
Наименование банка и номер расчётного счета в банке (для юридического лица - заявителя):
ИНН
Телефон (с указанием кода города)
Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель	(подпись, фамилия, имя, отчество (если имеется)
МП
" "			20	г.