От
заполнять печатными буквами:
Для юридического лица: название юридического лица.
Для физического лица:  фамилия имя отчество, паспортные данные: серия, N, выдан )  
юридический адрес

почтовый адрес

ИНН

конт. тел.

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение  ввод в эксплуатацию законченного строительством объекта:      

(наименование объекта)
расположенного по адресу:

Приложение (в ксерокопиях):

"  "

20

г.

     
 (должность)  
 (подпись)  

(Ф.И.О.)
МП