N п/п	Показатели	Единица измерения	Количество
			за месяц	с нарастающим итогом
1	Лицензиаты (всего) (указывается количество лицензиатов, получивших лицензии в муниципальном образовании)	ед.
2	Обособленные подразделения лицензиатов, получивших лицензии в муниципальном образовании, всего	ед.
3	Обособленные подразделения лицензиатов муниципального образования на  территориях  других муниципальных образований	ед.
4	Обособленные подразделения лицензиатов, получивших лицензии в  других муниципальных образованиях, территориально расположенные в муниципальном образовании	ед.
5	Обособленные подразделения, расположенные на территории муниципального образования   (строка 2-строка 3+строка 4)	ед.
6	Выдано лицензий	ед.
7	Отказано в выдаче лицензий	ед.
8	Отказано в переоформлении лицензии	ед.
9	Продлен срок действия лицензий	ед.
10	Переоформлено лицензий	ед.
11	Получено сборов за выдачу и продление лицензий (строка 6+ 9) х 50 тысяч рублей	тыс. руб.
12	Получено сборов за переоформление лицензий (строка 10  х 1 тысячу рублей)	тыс. руб.
13	Проведено проверок лицензиатов, всего, в том числе: (сумма строк 13.1,13.2)	ед.
13.1	плановые проверки	ед.
13.2	внеплановые проверки	ед.
14	Проведено проверок обособленных подразделений, всего, в том числе (сумма строк 14.1,14.2)	ед.
14.1	плановые проверки	ед.
14.2	внеплановые проверки	ед.
15	Принятые к лицензиатам меры по результатам проверок: (сумма строк 15.1,15.2,15.3,15.4,15.5)	ед.
15.1	выписано предписаний	ед.
15.2	приостановлено действие лицензий	ед.
15.3	возобновлено действие лицензий	ед.
15.4	оформлено обращений в суд по аннулированию лицензий	ед.
15.5	аннулировано лицензий по решению суда	ед.
16	Прекращено действие лицензий по заявлению лицензиата	ед.
17	Прекращено действие лицензий по истечению срока действия лицензии	ед.
18	Количество бланков лицензий на остатке	ед.