N
п/п
Вид полученного дохода * Получатель   
(супруг, сын,
дочь, внук и
так далее)
Сумма дохода    
(до вычета налогов  
и сборов),     
руб., коп.
1 2 3 4
1. Доходы, полученные от трудовой  
деятельности                    
2. Денежное довольствие            
3. Выплаты социального характера   
(пенсии, единовременная денежная
выплата, пособия, стипендии,    
компенсации и прочее)           
4. Доходы, полученные от           
предпринимательской деятельности
5. Доходы, полученные от личного   
подсобного хозяйства            
6. Полученные алименты             
7. Доходы, полученные от           
собственности, в том числе от   
сдачи имущества в аренду,       
продажи имущества               
8. Денежные эквиваленты полученных
льгот и социальных гарантий,    
установленных органами          
государственной власти          
9. Прочие полученные доходы