В Центральную избирательную комиссию Республики Карелия
	Председателя Центральной избирательной комиссии Республики Карелия, заместителя Председателя Центральной избирательной комиссии Республики Карелия, секретаря Центральной избирательной комиссии Республики Карелия _____________________________________ (Ф.И.О.)
Уведомление о возникновении личной заинтересованности при осуществлении своих полномочий, которая приводит или может привести к конфликту интересов
В соответствии с пунктом 15.4 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" сообщаю:
1. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (описание обстоятельств, которые привели или могут привести к конфликту интересов)
2. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (описание полномочий, на осуществление которых может негативно повлиять либо негативно влияет личная заинтересованность)
3. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (иные сведения, которые считает необходимым указать лицо, представившее уведомление)
"___" __________ 20__ г.	______________________________ (подпись)".