1. Соискатель лицензии
	(наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуального предпринимателя)
Место нахождения
	(место нахождения (жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Почтовый адрес
	(адрес для переписки)
Банковские реквизиты
	ИНН
Телефон		Факс
2. Наименование услуги связи
3. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и создаваться сеть связи
4. Категория сети связи
5. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи
За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
_ Я ознакомлен (ознакомлена) с порядком подачи заявления в электронном виде.
_Я подтверждаю свое согласие на передачу информации в электронной форме заявления
(в том числе персональных данных) по открытым каналам связи сети Интернет.
Соискатель		Подпись соискателя и печать
	М.П.
(должность, Ф.И.О. полностью)
________________       Сведения предоставляются по желанию заявителя.