Между- народное непатен- тованное наимено- вание (хими- ческое или

Торговое наимено- вание, лекарст- венная форма, дозировка, количество

Се- рия

Произ- води- тель

Зарегист- рирован- ная предель- ная отпускная цена произво-

Фактическая отпускная цена, установ- ленная произво- дителем (рублей)

Дата реали- зации произ- водите- лем

Отпускная цена организации оптовой торговли

Размер оптовой надбавки организации оптовой торговли

Отпускная цена организации оптовой торговли

Суммарный размер оптовых надбавок организаций оптовой торговли

Размер розничной надбавки организации розничной торговли

Фактическая отпускная цена организации розничной торговли без НДС (рублей)

группи- ровочное)

в потреби- тельской упаковке, штриховой код

дителя (рублей)

без НДС (руб- лей)

с НДС (руб- лей)

УСН(руб- лей)

без НДС (руб- лей)

с НДС (руб- лей)

в про- цен- тах

в руб- лях

УСН(руб- лей)

без НДС (руб- лей)

с НДС (руб- лей)

в про- цен- тах

в руб- лях

в про- цен- тах

в руб- лях

УСН/ ЕНВД (руб- лей)

без НДС (руб- лей)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

(подпись уполномоченного лица поставщика - организации оптовой торговли)

ф.и.о.

(подпись уполномоченного лица получателя - организации оптовой торговли или организации розничной торговли - указать нужное)

ф.и.о.

"

"

20

г.

"

"

20

г.

М.П.

М.П.

________________       Аптечные организации, индивидуальные предприниматели, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность, медицинские организации, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.             Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат на дату реализации лекарственного препарата производителем на территории Российской Федерации.             При установлении цены иностранным производителем фактическая отпускная цена на лекарственный препарат указывается с учетом таможенной пошлины и сборов за таможенное оформление.             Дата реализации лекарственного препарата производителем на территории Российской Федерации.             При заполнении организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у производителя, указывается цена реализации лекарственного препарата организацией оптовой торговли.             При заполнении организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у другой организации оптовой торговли, указывается цена приобретения . лекарственного препарата.             Заполняется каждой организацией оптовой торговли, которая реализует лекарственный препарат.             Заполняется организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у другой организации оптовой торговли.             В случае реализации организацией оптовой торговли лекарственного препарата по цене ниже цены его приобретения указывается прочерк.             В случае реализации организацией оптовой торговли лекарственного препарата по цене ниже фактической отпускной цены производителя указывается прочерк.             Упрощенная система налогообложения.             Единый налог на вмененный доход.