АКТ карантинного фитосанитарного контроля (надзора)
от		(2)	N		(3)
	(дата выдачи)
Мною, уполномоченным должностным лицом,		(4)
	(должность, Ф.И.О.)
проведен карантинный фитосанитарный контроль (надзор) подкарантинной продукции:
	(5)
(наименование и количество подкарантинной продукции)
и транспортных средств:		(6)
	(номера транспортных средств)
поступивших из		(7)
	(наименование страны)
происхождением из		(8)
	(наименование страны)
Фитосанитарный сертификат		(9)
	(номер фитосанитарного сертификата, дата выдачи)
выданный		(10)
	(наименование страны)
Экспортер (отправитель)		(11)
	(наименование и адрес организации)
Импортер (получатель)		(12)
	(наименование и адрес организации)
В результате		(13)
	(наименование мероприятия)
установлено:		(14)
Для анализа или экспертизы подкарантинной продукции отобраны образцы (пробы) в количестве
	(15)
Действия с образцами (пробами)		(16)
Предписываются следующие карантинные фитосанитарные мероприятия:
	(17)
Акт составлен в присутствии собственника
(представителя собственника) груза				(18)
	(подпись)		(Ф.И.О.)
Уполномоченное должностное лицо				(19)
	(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.