(наименование органа государственного контроля (надзора)
уведомляет о выдаче предписания от  " " 20 г. N
(указываются дата выдачи и номер предписания)
о приостановлении или прекращении
(указывается принятое решение) с "__" ______ 20__ г. (до "__" ______ 20__ г.)
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
действия декларации о соответствии продукции требованиям технических регламентов N
, зарегистрированной " " 20 г.
(регистрационный номер декларации) (дата регистрации декларации)
Причина приостановления или прекращения действия указанной декларации о
(указывается принятое решение)
соответствии
(причина приостановления или прекращения действия декларации о соответствии продукции требованиям технических регламентов)

(наименование должности руководителя органа государственного контроля (надзора)/его территориального органа)
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.