(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)
(адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/место жительства (место осуществления деятельности (если не совпадает с местом жительства) индивидуального предпринимателя)
(государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика (для индивидуального предпринимателя); номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов малого или среднего предпринимательства)
Ответственное лицо:
	(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность лица (лиц), ответственного за ведение журнала учета проверок)
	(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
	Подпись:
		М.П.