"___"______________г.
(место составления)
		______ч ______ мин
В соответствии со ст.339 УПК РФ коллегии присяжных заседателей предлагаются для разрешения следующие вопросы:
1. Доказано ли, что деяние		имело место?
	(какое именно)
Ответ:
	("Да, доказано", "Нет, не доказано")
(Если присяжные заседатели не достигли единодушного решения, то проводится голосование, результаты которого заносятся в следующую строку: "За" __ "Против" __)
2. Доказано ли, что это деяние совершил подсудимый		?
	(фамилия, имя, отчество)
________________        Данная графа заполняется, если на первый вопрос дан утвердительный ответ.
Ответ:
	("Да, доказано", 'Нет, не доказано")
(Если присяжные заседатели не достигли единодушного решения, то проводится голосование, результаты которого заносятся в следующую строку: "За" __"Против" __)
3. Виновен ли подсудимый в совершении этого деяния?
________________        Данная графа заполняется, если на второй вопрос дан утвердительный ответ.
Ответ:
	("Да, виновен", "Нет, невиновен")
(Если присяжные заседатели не достигли единодушного решения, то проводится голосование, результаты которого заносятся в следующую строку: "За" __"Против" __)
4. Заслуживает ли подсудимый снисхождения?
________________        Данная графа заполняется, если на третий вопрос дан утвердительный ответ.
Ответ:
	("Да, заслуживает снисхождения", "Нет, не заслуживает снисхождения")
(Если присяжные заседатели не достигли единодушного решения, то производится голосование, результаты которого заносятся в следующую строку: "За" __"Против"__)
5. Иные вопросы:
	(суть вопросов)
Ответ:
	(утвердительный или отрицательный с пояснительными словами)
(Если присяжные заседатели не достигли единодушного решения, то производится голосование, результаты которого заносятся в следующую строку: "За" __"Против"__)
Председательствующий
		(подпись)
Старшина коллегии присяжных заседателей
		(подпись)
		"___"__________ г.