"___"______________г.
(место составления)
Мне,	,
	(фамилия, имя, отчество, процессуальное положение лица, которое дает обязательство)
судьей
	(наименование суда, фамилия и инициалы судьи)
разъяснено обязательство, предусмотренное ст.112 УПК РФ, о своевременной явке в суд по вызову суда, а в случае перемены места жительства незамедлительно сообщать об этом в суд.      В случае неявки по вызову суда мне разъяснено, что я буду подвергнут приводу в принудительном порядке в соответствии со ст.113 УПК РФ или подвергнут штрафу за неуважение к суду в соответствии со ст.117 УПК РФ.
(дата)		(подпись)