Следователь (дознаватель)
	(наименование органа предварительного следствия
или дознания, классный чин или звание, фамилия, инициалы следователя (дознавателя)
в помещении	,
	(каком именно)
с участием защитника	,	представившего ордер N _______,
	(фамилия, инициалы)
а также законного представителя	,
	(фамилия, имя, отчество, место жительства)
педагога	,
	(фамилия, имя, отчество, место жительства)
в соответствии со ст.189, 190 и 191 УПК РФ допросил по уголовному делу N _______ в качестве потерпевш__ (свидетеля) несовершеннолетн__:
1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Место жительства и (или) регистрации, телефон
5. Гражданство
6. Образование
7. Семейное положение, состав семьи
8. Место работы или учебы		,
телефон __________________________________________________________________
Потерпевш__ (свидетель)
	(подпись)
9. Наличие судимости
	(когда, каким судом был__ осужден__, по какой
статье УК РФ, вид и размер наказания, когда освободил___)
10. Данные о паспорте или ином документе, удостоверяющем личность несовершеннолетн___ _______________________________________________________
11. Иные данные о личности несовершеннолетн_
Иные участвующие лица *
	(процессуальное положение, фамилии, имена, отчества)
Участвующим лицам объявлено о применении технических средств
	(каких именно, кем именно)
Перед началом допроса мне разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст.45, 58, 168, 426 и 428 УПК РФ. Права и обязанности разъяснены и понятны.
Законный представитель
	(подпись)
Педагог
	(подпись)
Перед началом допроса мне разъяснены права и обязанности потерпевш__ (свидетеля), предусмотренные ст.42 (56) и 191 УПК РФ. Мне также разъяснено, что в соответствии со ст.51 Конституции Российской Федерации я не обязан__ свидетельствовать против само__ себя, своего супруга (своей супруги) и других близких родственников, круг которых определен п.4 ст.5 УПК РФ.
Потерпевш__ (свидетель)
	(подпись)
Потерпевш__ (свидетель)
	(подпись)
В соответствии с частью второй ст.191 УПК РФ несовершеннолетн__ потерпевш__ (свидетелю) разъяснена необходимость говорить только правду.
-
Потерпевш__ (свидетель)
	(подпись)
Об уголовной ответственности за отказ от дачи показаний по ст.308 УК РФ и за дачу заведомо ложных показаний по ст.307 УК РФ предупрежден___.
Потерпевш__ (свидетель)
	(подпись)
По существу уголовного дела могу показать следующее:
	(излагаются показания
потерпевш__ (свидетеля) от первого лица, по возможности дословно, а также поставленные ему (ей) вопросы и ответы на них)
Перед началом, в ходе либо по окончании допроса потерпевш__ (свидетеля) от
участвующих лиц
	(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления	.	Содержание заявлен__: _________
	(поступили, не поступили)
Потерпевш__ (свидетель)
	(подпись)
Законный представитель
	(подпись)
Педагог
	(подпись)
Иные участвующие лица:
	(подпись)
	(подпись)
Потерпевш__ (свидетель)
	(подпись)
Протокол прочитан
	(лично или вслух следователем (дознавателем)
Замечания к протоколу
	(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Потерпевш__ (свидетель)
	(подпись)
Законный представитель
	(подпись)
Педагог
	(подпись)
Иные участвующие лица:
	(подпись)
	(подпись)
Следователь (дознаватель)
	(подпись)