Прокурор (следователь, дознаватель)
	(наименование органа прокуратуры,
,
предварительного следствия или дознания, классный чин или звание, фамилия, инициалы прокурора (следователя, дознавателя)
руководствуясь частью третьей и (или) частью шестой ст.118 УПК РФ, составил
настоящий протокол о допущенном
	(процессуальное положение, фамилия, инициалы лица)
по уголовному делу N _____ нарушении процессуальных обязанностей, предусмотренных настоящим Кодексом, и (или) нарушении и (или) невыполнении обязательств, связанных с внесенным залогом, выразившихся в том, что
(указывается, когда и какое именно нарушение
допущено свидетелем, потерпевшим, другими
участниками уголовного судопроизводства (кроме подозреваемого и обвиняемого);
либо в чем выразилось нарушение или невыполнение подозреваемым,
обвиняемым обязательств, связанных с внесенным за него залогом; основания наложения на это
лицо денежного взыскания либо обращения залога в доход государства)
Настоящий протокол подлежит направлению в
	(наименование суда)
Прокурор (следователь, дознаватель)
	(подпись)