Обвиняем____ (подозреваем__)
	(фамилия, инициалы)
Мне разъяснены обязанности в назначенный срок являться по вызовам следователя (дознавателя), прокурора или судьи и не препятствовать производству по уголовному делу.
Обвиняем____ (подозреваем__)
	(подпись)
Залогодатель
	(фамилия, инициалы)
и обвиняем__ (подозреваем__)
	(фамилия, инициалы)
предупреждены, что в случае невыполнения указанных обязательств залог будет обращен в доход государства в порядке, установленном частью шестой ст.118 УПК РФ.
Залогодатель
	(подпись)
Обвиняем__ (подозреваем__)
	(подпись)
Протокол прочитан
	(лично или вслух следователем)
Замечания к протоколу
	(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Залогодатель
	(подпись)
Обвиняем__ (подозреваем__)
	(подпись)
Иные участвующие лица:
	(подпись)
	(подпись)
Следователь (дознаватель)
	(подпись)
Копию настоящего протокола получил__ "____" _________ г.
Залогодатель
	(подпись)