Я,	,
	(фамилия, имя, отчество обвиняем__ (подозреваем__), дата рождения)
проживающ__ по адресу: _____________________________________________________
даю настоящую подписку следователю (дознавателю) _____________________________
(наименование органа предварительного следствия или дознания,
классный чин или звание, фамилия, инициалы следователя (дознавателя)
______________________________________________________ в том, что до окончания
(предварительного расследования,  судебного разбирательства)
уголовного дела по обвинению (подозрению) меня в совершении преступлен__, предусмотренн__ ______________________ УК РФ, обязуюсь не покидать постоянное или
временное место жительства без разрешения	,	в назначенный
	(кого именно)
срок являться по вызовам указанных лиц, а также иным путем не препятствовать производству по уголовному делу.
Мне разъяснено, что при нарушении данных обязательств ко мне может быть применена более строгая мера пресечения.
Обвиняем__ (подозреваем__)
	(подпись)
В соответствии со ст.102 УПК РФ подписку о невыезде и надлежащем поведении у
обвиняем_(подозреваем__)		взял
	(фамилия, инициалы)
следователь (дознаватель)
	(наименование органа предварительного следствия или дознания,
классный чин или звание, фамилия, инициалы следователя, (дознавателя)
	(подпись)