"____" _______ г. в ___ ч ____ мин в соответствии с частью пятой ст.165, ст.176 и 177  (182, 183) УПК РФ мною, следователем (дознавателем) ________________
(наименование органа предварительного следствия или дознания,
,
классный чин или звание, фамилия, инициалы следователя (дознавателя)
произведен
	(наименование следственного действия и место его производства)
без судебного решения в связи с
	(какими именно обстоятельствами,
не терпящими отлагательства)
К настоящему уведомлению прилагаются копии постановления о производстве
(наименование следственного действия)
и протокола на ______ листах.
Следователь (дознаватель)
	(подпись)