Следователь (дознаватель)
	(наименование органа предварительного следствия
или дознания, классный чин или звание, фамилия, инициалы следователя (дознавателя)
в помещении
	(каком именно)
в соответствии со ст.189 и 190 (191) УПК РФ допросил по уголовному делу N _______ в качестве свидетеля (потерпевш___):
1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Место жительства и (или) регистрации		,
телефон __________________________________________________________________
5. Гражданство
6. Образование
7. Семейное положение, состав семьи
8. Место работы или учебы
телефон __________________________________________________________________,
9. Отношение к воинской обязанности
	(где состоит на воинском учете)
10. Наличие судимости
	(когда и каким судом был___ осужден___, по какой статье УК РФ, вид и размер наказания,
когда освободил___)
11. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность свидетеля (потерпевш__) _____________________________________________________________
12. Иные данные о личности свидетеля (потерпевш___)
Свидетель (потерпевш__)
	(подпись)
Иные участвующие лица
	(процессуальное положение, фамилии, инициалы)
Участвующим лицам объявлено о применении технических средств
	(каких именно,
кем именно)
Перед началом допроса мне разъяснены права и обязанности свидетеля (потерпевш__), предусмотренные ст.56 (42) УПК РФ. Мне также разъяснено, что в соответствии со ст.51 Конституции Российской Федерации я не обязан___ свидетельствовать против самого себя, своего супруга (своей супруги) и других близких родственников, круг которых определен п.4 ст.5 УПК РФ. Согласно ст.18 УПК РФ мне разъяснено право давать показания на родном языке или на том языке, которым я владею, а также пользоваться помощью переводчика бесплатно.            Об уголовной ответственности за отказ от дачи показаний по ст.308 УК РФ и за дачу заведомо ложных показаний по ст.307 УК РФ предупрежден___.
Свидетель (потерпевш____)
	(подпись)
Русским языком не владею, нуждаюсь в услугах переводчика с
	(какого именно)
языка.
Свидетель (потерпевш____)
	(подпись)
Свидетелю (потерпевш__) сообщены данные о переводчике и разъяснено его право на отвод переводчика по основаниям, предусмотренным ст.69 УПК РФ, которая ему прочитана вслух, и предоставлена возможность ознакомиться с текстом данной
статьи путем ее перевода на		язык.
	(какой именно)
После разъяснения права на отвод переводчика свидетель (потерпевш__):
(заявил или не заявил отвод и если заявил, то по каким основаниям)
Свидетель (потерпевш____)
	(подпись)
Переводчику		разъяснены обязанности,
	(фамилия, имя, отчество)
предусмотренные ст.59 УПК РФ. Одновременно он__ предупрежден__ об уголовной ответственности по ст.307 УК РФ за заведомо неправильный перевод.
* Переводчик		*
	(подпись)
По существу уголовного дела могу показать следующее:
	(излагаются показания
свидетеля (потерпевш___), а также поставленные перед ним (ней) вопросы и ответы на них)
Свидетель (потерпевш__)
	(подпись)
*Переводчик		*
	(подпись)
Перед началом, в ходе либо по окончании допроса свидетеля (потерпевш___) от
участвующих лиц
	(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления		.	Содержание заявлен: __ __________
	(поступили, не поступили)
Свидетель (потерпевш____)
	(подпись)
* Переводчик		*
	(подпись)
Иные участвующие лица:
	(подпись)
	(подпись)
* Протокол прочитан вслух следователем (дознавателем) и переведен
переводчиком		*
	(фамилия, инициалы)
Замечания к протоколу
	(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Свидетель (потерпевш____)
	(подпись)
* Переводчик	*
	(подпись)
Иные участвующие лица:
	(подпись)
	(подпись)
Следователь (дознаватель)
	(подпись)