Мне,
	(фамилия, имя, отчество переводчика)
следователем (дознавателем)
	(наименование органа предварительного следствия или дознания,
классный чин или звание, фамилия, инициалы следователя (дознавателя)
разъяснены обязанности, предусмотренные ст.59 и 169 УПК РФ.      Одновременно я предупрежден___ об уголовной ответственности по ст.307 УК РФ
за заведомо неправильный перевод при производстве
	(какого именно следственного действия)
по уголовному делу N _________________
Переводчик
	(подпись)
Подписку взял следователь (дознаватель)
	(подпись)