Следователь (дознаватель)
	(наименование органа предварительного следствия
или дознания, классный чин или звание, фамилия, инициалы следователя (дознавателя)
в помещении
	(каком именно)
в соответствии со ст.189 и 190 (191) УПК РФ допросил по уголовному делу N _______ в качестве свидетеля:
1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения
3. Место рождения		,
4. Место жительства и (или) регистрации
телефон __________________________________________________________________
5. Гражданство
6. Образование
7. Семейное положение, состав семьи
8. Место работы или учебы		,
телефон __________________________________________________________________
9. Отношение к воинской обязанности
	(где состоит на воинском учете)
10. Наличие судимости
	(когда и каким судом был___ осужден___, по какой статье УК РФ, вид и размер наказания,
когда освободил___)
Свидетель
	(подпись)
11. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность свидетеля _________
12. Иные данные о личности свидетеля
Свидетель
	(подпись)
Иные участвующие лица
	(процессуальное положение, фамилия, инициалы)
Участвующим лицам объявлено о применении технических средств ___________
(каких именно, кем именно)
Перед началом допроса мне разъяснены права и обязанности свидетеля, предусмотренные частью четвертой ст.56 УПК РФ:            1) отказаться свидетельствовать против самого себя, своего супруга (своей супруги) и других близких родственников, круг которых определен п.4 ст.5 УПК РФ. При согласии дать показания я предупрежден___ о том, что мои показания могут быть использованы в качестве доказательств по уголовному делу, в том числе и в случае моего последующего отказа от этих показаний;            2) давать показания на родном языке или языке, которым я владею;            3) пользоваться помощью переводчика бесплатно;            4) заявлять отвод переводчику, участвующему в допросе;            5) заявлять ходатайства и приносить жалобы на действия (бездействие) и решения дознавателя, следователя, прокурора и суда;            6) являться на допрос с адвокатом в соответствии с частью пятой ст.189 УПК РФ;            7) ходатайствовать о применении мер безопасности, предусмотренных частью третьей ст.11 УПК РФ.            Об уголовной ответственности за отказ от дачи показаний по ст.308 УК РФ и за дачу заведомо ложных показаний по ст.307 УК РФ предупрежден___.
Свидетель
	(подпись)
По существу уголовного дела могу показать следующее:
	(излагаются показания свидетеля,
а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
Свидетель
	(подпись)
Перед началом, в ходе либо по окончании допроса свидетеля от участвующих
лиц
	(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления		.	Содержание заявлен: __:   ____________
	(поступили, не поступили)
Свидетель
	(подпись)
Иные участвующие лица:
	(подпись)
	(подпись)
Протокол прочитан
	(лично или вслух следователем (дознавателем)
Замечания к протоколу
	(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Свидетель
	(подпись)
Иные участвующие лица:
	(подпись)
	(подпись)
Следователь (дознаватель)
	(подпись)