Следователь (дознаватель)
	(наименование органа предварительного следствия
или дознания, классный чин или звание, фамилия, инициалы следователя (дознавателя)
в помещении
	(каком именно)
в соответствии со ст.189 и 190 (191) УПК РФ допросил по уголовному делу N _______ в качестве потерпевш___:
1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Место жительства и (или) регистрации		,
телефон __________________________________________________________________
5. Гражданство
6. Образование
7. Семейное положение, состав семьи
8. Место работы или учебы		,
телефон __________________________________________________________________
9. Отношение к воинской обязанности
	(где состоит на воинском учете)
10. Наличие судимости
	(когда и каким судом был___ осужден___, по какой статье УК РФ, вид и размер наказания,
когда освободил___)
Потерпевш____
	(подпись)
11. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность потерпевш__ _____
12. Иные данные о личности потерпевш___
Иные участвующие лица
	(процессуальное положение, фамилии, инициалы)
Участвующим лицам объявлено о применении технических средств ___________
(каких именно, кем именно)
Перед началом допроса мне разъяснены права и обязанности потерпевш__, предусмотренные частью второй ст.42 УПК РФ. Согласно ст.18 УПК РФ мне разъяснено право давать показания на родном языке или на том языке, которым я владею, а также пользоваться помощью переводчика бесплатно. Мне также разъяснено, что в соответствии со ст.51 Конституции Российской Федерации я не обязан___ свидетельствовать против самого себя, своего супруга (своей супруги) и других близких родственников, круг которых определен п.4 ст.5 УПК РФ.            Об уголовной ответственности за отказ от дачи показаний по ст.308 УК РФ и за дачу заведомо ложных показаний по ст.307 УК РФ предупрежден___.
Потерпевш____
	(подпись)
По существу уголовного дела могу показать следующее: _________________________
(излагаются показания потерпевш___, а также поставленные ему (ей) вопросы и ответы на них)
Потерпевш___
	(подпись)
Перед началом, в ходе либо по окончании допроса потерпевш___ от
участвующих лиц
	(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления		.	Содержание заявлен:___  ___________
	(поступили, не поступили)
Потерпевш____
	(подпись)
Иные участвующие лица:
	(подпись)
	(подпись)
Протокол прочитан
	(лично или вслух следователем (дознавателем)
Замечания к протоколу
	(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Потерпевш____
	(подпись)
Иные участвующие лица:
	(подпись)
	(подпись)
Следователь (дознаватель)
	(подпись)