Следователь (дознаватель)
	(наименование органа предварительного
	,
следствия или дознания, классный чин или звание, фамилия, инициалы следователя (дознавателя)
рассмотрев материалы уголовного дела N		,
Установил:
(излагается обоснование необходимости обеспечить безопасность потерпевшего, его представителя, свидетеля, их близких родственников, родственников и близких лиц,
а также причины принятия решения о сохранении в тайне данных о личности этих лиц)
На основании изложенного и руководствуясь частью третьей ст.11 и частью девятой ст.166 УПК РФ,
Постановил:
1. Присвоить
	(процессуальное положение лица, данные о личности которого сохраняются в тайне,
	,
его (ее) действительные фамилия, имя, отчество и дата рождения)
урожен___
	(название населенного пункта)
______________________________________, граждан___ _________________________
проживающ__ (зарегистрированн__) по адресу: _________________________________	,
псевдоним
	(условные имя или фамилия)
2. Использовать в протоколах следственных действий с участием _____________
(фамилия, инициалы лица, данные о личности которого сохраняются в тайне)
следующую его подпись:
	(образец подписи лица, данные о личности которого сохраняются в тайне)
3. Настоящее постановление поместить в конверт, опечатать и приобщить к уголовному делу.
Следователь (дознаватель)
	(подпись)
Постановление мне объявлено      "____" _________ г.
	(подпись лица, данные о личности которого сохраняются в тайне)