Граждан -
	(фамилия, имя, отчество,
дата и место рождения)
был__ задержан__ "____" __________ г. в ____ ч ____ мин _____________________
(кем)
по подозрению в совершении преступлен__, предусмотренн__ _____________________
______________ УК РФ, в связи с тем, что
	(излагаются основания задержания,
	,
предусмотренные ст.91 УПК РФ)
и освобожден__ "____" ____________ г. в ____ ч _____ мин в связи с тем, что
(излагаются основания освобождения,
предусмотренные ст.94 УПК РФ)
Следователь (дознаватель)
	(подпись)