Мною,
	(должность, классный чин или звание, фамилия и инициалы лица,
составившего протокол)
	, в соответствии со ст.142 УПК РФ
в помещении
	(каком именно)
составлен настоящий протокол о том, что сего числа	в		ч		мин в
(наименование органа)
обратил				,
	(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место жительства, работы или учебы заявителя)
предъявивш				,
	(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя)
выданный
	(кем, когда, номер и серия)
	сообщил		о	совершен		им (ею) преступлен
(фамилия, инициалы заявителя)
(излагаются обстоятельства совершенного преступления с указанием времени и места его совершения)
	(подпись заявителя)
Протокол прочитан
	(лично или вслух лицом, принявшим заявление)
Заявление с моих слов записано
	(правильно, неправильно)
Замечания к протоколу
	(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
	(подпись заявителя)
	(подпись лица, составившего протокол)