Я,
	(должность, классный чин или звание, фамилия и инициалы лица, принявшего заявление)
в соответствии со ст.141 УПК РФ в помещении
	(каком именно)
принял устное заявление от
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,
гражданство, место жительства, работы или учебы заявителя)
	,
предъявивш				,
	(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя)
выданный
	(кем, когда, номер и серия)
Об ответственности за заведомо ложный донос по ст.306 УК РФ предупрежден
	(подпись заявителя)
В заявлении
	(фамилия, инициалы заявителя)
сообщил следующее:
	(излагается содержание заявления о преступлении)
	(подпись заявителя)
Протокол прочитан
	(лично или вслух лицом, принявшим заявление)
Заявление с моих слов записано
	(правильно, неправильно)
Замечания к протоколу
	(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
	(подпись заявителя)
	(подпись лица, принявшего заявление)