Докладываю в соответствии со ст.143 УПК РФ о том, что
(содержание сообщения о деянии, содержащем признаки преступления, и источник получения информации об этом)
(должность, звание, фамилия и инициалы лица, получившего сообщение)
"		"		г.
	(подпись)