"ПРОДЛЕВАЮ"
срок предварительного следствия по уголовному делу N ________ до ____ месяц ______ суток, т.е. до "____" __________ г.
Прокурор (заместитель)
(наименование органа
прокуратуры, классный  звание, фамилия, инициалы прокурора)
(подпись)
"____" _________ г.