(полное наименование федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), государственного внебюджетного фонда, направляющего уведомление)
уведомляет Вас о том, что у
	(наименование должника/ф.и.о)
(организационно-правовая форма должника)
(реквизиты должника (ИНН, ОГРН/СНИЛС, место жительства гражданина-должника)
имеется задолженность по уплате
	(наименоцвание обязательных платежей/денежных обязательств)
в размере
	(размер задолженности с указанием соответствующего бюджета)
(основной долг)		(штрафы, пени, проценты, комиссия)
Основанием возникновения указанной задолженности является
Исполнительные документы направлены судебному приставу-исполнителю
"		"		20		г.
Приложение. (Перечень документов, предусмотренных пунктами 7, 8 Положения, с указанием количества листов и экземпляров).
Подпись руководителя