| N п/п | Наименование сведений | Сведения | Примечание |
| 1 | Полное наименование организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя | ||
| 2 | Краткое наименование организации | Индивидуальным предпринимателем не заполняется | |
| 3 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
| 4 | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | ||
| 5 | Юридический адрес | В соответствии с данными Единого государственного реестра юридических лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей | |
| 6 | Основной вид осуществляемой деятельности (отрасль) в соответствии с ОКВЭД | ||
| 7 | Дополнительные виды осуществляемой деятельности в соответствии с ОКВЭД | ||
| 8 | Общая численность работников | ||
| 9 | Информация о работниках (исполнителях по гражданско-правовому договору), подтверждающая соблюдение постановления Главного государственного санитарного врача по городу Москве от 15 июня 2021 г. N 1 "О проведении профилактических прививок отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям" | Информация подлежит заполнению в отношении каждого из работников по форме, приведенной ниже |