В Министерство здравоохранения Республики Бурятия
ЗАЯВЛЕНИЕ
(наименование организации)
(цель предоставления субсидии)
(юридический адрес организации)
(руководитель организации)
(предполагаемая сумма субсидии (тыс. руб.))
Перечень прилагаемых документов:      1. Копия локального акта медицинской организации, утверждающего конкретный перечень наименований подразделений и должностей работников, оказывающих медицинскую помощь (участвующих в оказании медицинской помощи, обеспечивающих оказание медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции, контактирующих с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции, имеющих право на выплаты, и размер выплаты в соответствии с занимаемой должностью за ноябрь и декабрь месяц.      2. Расчет запрашиваемого размера субсидии по формам, установленным приложением N 2 к настоящему Порядку, в формате Excel.      С порядком и условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.      Достоверность представленной информации в составе настоящего заявления гарантирую.
Руководитель организации
		(подпись, печать)		(ФИО (при наличии))
(дата)