N п/п	Наименование	Значение
1.	Наименование и юридический адрес дома культуры в соответствии с уставом/положением
2.	Наличие населенного пункта в постановлении Законодательного Собрания Челябинской области от 25 мая 2006 г. N 161 "Об утверждении перечня муниципальных образований (административно-территориальных единиц) Челябинской области и населенных пунктов, входящих в их состав" (да/нет)
3.	Численность жителей в населенном пункте, где располагается дом культуры по состоянию на начало текущего года, согласно официальным данным Федеральной службы государственной статистики (человек)
4.	Число участников культурно-массовых мероприятий в доме культуры за предыдущий отчетный год (человек)
5.	Планируемое число участников культурно-массовых мероприятий в доме культуры в год выделения субсидии (единиц)
6.	Планируемый рост числа участников культурно-массовых мероприятий в год выделения субсидии (по формуле пункт 5 / пункт 4 x 100) - 100) (процентов)
7.	Количество штатных единиц (ставок по штатному расписанию) специалистов культурно-досуговой деятельности в доме культуры
8.	Количество штатных единиц (ставки по факту) специалистов культурно-досуговой деятельности в доме культуры
9.	Укомплектованность штата специалистами культурно-досуговой деятельности (процентов) (по формуле = пункт 8 / на пункт 7 x 100)
10.	Количество клубных формирований в доме культуры
11.	Наименование планируемых видов ремонтных работ / перечень приобретаемого оборудования
12.	Общая площадь здания, кв. метров / количество мест в зрительном зале
13.	Финансовая потребность на мероприятия (тыс. рублей), в том числе:
	федеральный и областной бюджеты
	местный бюджет
	иные финансовые средства
14.	Обоснование необходимости проведения ремонтных работ / перечень приобретаемого оборудования
15.	Информация о проведенных ремонтных работах в доме культуры в период за последние 5 лет до подачи заявки: год проведения работ, виды работ и их стоимость (заполняется в случае приобретения оборудования)