| 1. | Ф.И.О. пациента | ||
| Фамилия | |||
| Имя | |||
| Отчество | |||
| 2. | Дата рождения дд.мм.гггг | ||
| 3. | Пол | ||
| Мужской | |||
| Женский | |||
| 4. | Адрес регистрации | ||
| 5. | Адрес фактического проживания | ||
| Сведения из психиатрической медицинской карты по месту жительства | |||
| 6. | Информация о медицинском работнике, заполнившем сведения | ||
| Фамилия | |||
| Имя | |||
| Отчество | |||
| Медицинская организация | |||
| Должность | |||
| Контактный телефон | |||
| 7. | Дата внесения сведений дд.мм.гггг | ||
| 8. | Диспансерное наблюдение у врача-психиатра | ||
| Не установлено | |||
| Снят с наблюдения | |||
| Установлено с диагнозом (указать диагноз по МКБ-10) | |||
| Дата установления наблюдения | |||
| 9. | Консультативно-лечебная помощь | ||
| Не обращался | |||
| Обращался с диагнозом (указать диагноз по МКБ-10) | |||
| Дата первого обращения | |||
| 10. | История самоповреждений (согласно сведений медицинской карты) | ||
| Указать номер самоповреждения по счету | |||
| Дата первичного самоповреждения | |||
| Нет информации | |||
| 11. | Наркологический анамнез (согласно сведений медицинской карты) | ||
| Злоупотребляет алкоголем | |||
| Употребляет наркотические вещества | |||
| Нет информации | |||
| Сведения, полученные при проведении психиатрического освидетельствования (осмотр врача-психиатра) | |||
| 12. | Предварительное условие психиатрического освидетельствования как вида медицинского вмешательства | ||
| Согласие пациента или его законного представителя | |||
| Решение суда о проведении психиатрического освидетельствования без согласия гражданина/законного представителя | |||
| Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принято врачом-психиатром самостоятельно в связи с непосредственной опасностью пациента для себя или окружающих в порядке ч. 1 ст. 24 Закона РФ от 02.07.1992 N 3185-1 | |||
| Не освидетельствован в связи с отказом суда | |||
| 13. | Информация о медицинском работнике, проводившем психиатрическое освидетельствование | ||
| Фамилия | |||
| Имя | |||
| Отчество | |||
| Медицинская организация | |||
| Должность | |||
| Контактный телефон | |||
| 14. | Дата проведения психиатрического освидетельствования дд.мм.гггг | ||
| 15. | Место проведения психиатрического освидетельствования | ||
| На дому | |||
| В медицинской организации | |||
| На приеме у психиатра | |||
| Другое (указать) | |||
| 16. | Национальность пациента | ||
| справочник | |||
| 17. | Вероисповедание | ||
| Буддизм | |||
| Ислам | |||
| Иудаизм | |||
| Христианство | |||
| Другое (указать) | |||
| 18. | Семейное положение | ||
| Состоит в зарегистрированном браке | |||
| В браке не состоит | |||
| Имеет детей (в т.ч. приемных) | |||
| Не имеет детей | |||
| 19. | Проживание | ||
| В семье: | |||
| С родителями | |||
| С опекунами | |||
| В собственной семье Самостоятельно | |||
| В стационарной организации социального обслуживания | |||
| Другое (указать) | |||
| 20. | Образование | ||
| Неоконченное общее | |||
| Среднее общее | |||
| Среднее профессиональное | |||
| Высшее профессиональное | |||
| Коррекционная школа | |||
| Не учился | |||
| Другое (указать) | |||
| 21. | Наличие хронического заболевания | ||
| Класс I - Некоторые инфекционные и паразитарные болезни | |||
| Блок (А15-А19) - Туберкулез | |||
| Блок (В15-В19) - Вирусный гепатит | |||
| Блок (В20-В24) - Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] | |||
| Класс II - Новообразования | |||
| Класс III - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм | |||
| Класс IV - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ | |||
| Класс V - Психические расстройства и расстройства поведения | |||
| Класс VI - Болезни нервной системы | |||
| Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата | |||
| Класс VIII - Болезни уха и сосцевидного отростка | |||
| Класс IX - Болезни системы кровообращения | |||
| Класс X - Болезни органов дыхания | |||
| Класс XI - Болезни органов пищеварения | |||
| Класс XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки | |||
| Класс XIII - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани | |||
| Класс XIV - Болезни мочеполовой системы | |||
| Класс XV - Беременность, роды и послеродовой период | |||
| Класс XVI - Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде | |||
| Класс XVII - Врожденные аномалии [пороки крови], деформации и хромосомные нарушения | |||
| Класс XVIII - Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках | |||
| Класс XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин | |||
| Класс XX - Внешние причины заболеваемости и смертности | |||
| Класс XXI - Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения | |||
| 22. | Степень влияния хронического заболевания на снижение качества жизни | ||
| Хронических заболеваний нет | |||
| Не влияет | |||
| Слабо влияет | |||
| Ощутимо снижает качество жизни | |||
| Жизнь кажется невыносимой | |||
| 23. | Суицидальные попытки в субъективном анамнезе | ||
| Подтверждает | |||
| Отрицает | |||
| 24. | История самоповреждений | ||
| Указать номер самоповреждения по счету | |||
| Дата первичного самоповреждения | |||
| 25. | Субъективный наркологический анамнез | ||
| Злоупотребляет алкоголем | |||
| Употребляет наркотические вещества | |||
| Курит, стаж курения | |||
| Употребление психоактивных веществ отрицает | |||
| 26. | Обращение за психиатрической помощью в субъективном анамнезе | ||
| Подтверждает | |||
| Отрицает | |||
| 27. | Место совершения акта самоповреждения <*> | ||
| В доме, квартире, жилом здании | |||
| В специальном учреждении для проживания | |||
| В школе, другом учреждении и общественном административном районе | |||
| На площадке для занятий спортом и спортивных соревнований | |||
| На улице или автомагистрали | |||
| В учреждении и районе торговли и обслуживания | |||
| На производственных и строительных площадях и в помещениях | |||
| На ферме | |||
| В других уточненных местах | (указать) | ||
| В неуточненном месте | |||
| -------------------------------- <*> В соответствии с первым знаком после точки кодов МКБ-10 | |||
| 28. | Наличие свидетелей совершения акта самоповреждения | ||
| Есть | |||
| Нет | |||
| 29. | Мотивы самоповреждения | ||
| Призыв | |||
| Протест | |||
| Месть | |||
| Избегание | |||
| Самонаказание | |||
| Отказ | |||
| 30. | Намерение | ||
| Несуицидальное | |||
| Суицидальное: | |||
| Истинное | |||
| Демонстративно-шантажное | |||
| 31. | Метод совершения самоповреждения | ||
| Произвольное описание | |||
| Код по МКБ-10; | |||
| 32. | Тип постсуицидного состояния | ||
| Критический | |||
| Манипулятивный | |||
| Аналитический | |||
| Суицидально-фиксированный | |||
| 33. | Диагноз | ||
| Установлен диагноз психического расстройства (указать в соответствии с МКБ-10) _______________. Сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ-10: В личном анамнезе самоповреэвдение (Z91.5) | |||
| Диагноз психического расстройства не установлен. Основной диагноз в соответствии с МКБ-10: В личном анамнезе самоповреэедение (Z91.5) |