| 3. | Диспансерное наблюдение у врача-психиатра | |
| Не установлено | ||
| Снят с наблюдения | ||
| Установлено с диагнозом (указать диагноз по МКБ-10) | ||
| Дата установления наблюдения | ||
| 4. Консультативно-лечебная помощь | ||
| Не обращался | ||
| Обращался с диагнозом (указать диагноз по МКБ-10) | ||
| Дата первого обращения | ||
| 5. История самоповреждений (согласно сведений медицинской карты) | ||
| Указать номер самоповреждения по счету | ||
| Дата первичного самоповреждения | ||
| Нет информации | ||
| 6. Наркологический анамнез (согласно сведений медицинской карты) | ||
| Злоупотребляет алкоголем | ||
| Употребляет наркотические вещества | ||
| Нет информации |