| 2. | Дата внесения сведений | |
| дд.мм.гггг | ||
| 3. | Диспансерное наблюдение у врача-психиатра | |
| Не установлено | ||
| Снят с наблюдения | ||
| Установлено с диагнозом (указать диагноз по МКБ-10) | ||
| Дата установления наблюдения | ||
| 4. | Консультативно-лечебная помощь | |
| Не обращался | ||
| Обращался с диагнозом (указать диагноз по МКБ-10) | ||
| Дата первого обращения | ||
| 5. | История самоповреэедений (согласно сведений медицинской карты) | |
| Указать номер самоповреждения по счету | ||
| Дата первичного самоповреждения | ||
| Нет информации | ||
| 6. | Наркологический анамнез (согласно сведений медицинской карты) | |
| Злоупотребляет алкоголем | ||
| Употребляет наркотические вещества | ||
| Нет информации |