| 1. | Дата регистрации самоповреждения дд.мм.гггг | |
| 2. | Занятость | |
| Работает, в т.ч. работающие пенсионеры | ||
| Проходит военную службу или приравненную к ней службу | ||
| Пенсионер(ка) (неработающие лица, получающие трудовую или социальную пенсию) | ||
| Студент(ка), школьник(ца) (обучающиеся в образовательных организациях) | ||
| Не работает | ||
| Прочие | ||
| 3. | Инвалидность | |
| Да | ||
| Нет | ||
| 4. | Дата совершения самоповреждения дд.мм.гггг | |
| 5. | Время совершения акта самоповреждения чч.мм | |
| 6. | Дата обращения за медицинской помощью дд.мм.гггг | |
| 7. | Метод совершения самоповреждения | |
| Произвольное описание | ||
| Код по МКБ-10 (указать все использованные способы): | ||
| 8. | Состояние опьянения при совершении акта самоповреждения | |
| Не установлено | ||
| Алкогольное опьянение | ||
| Наркотическое опьянение | ||
| Иное (указать) | ||
| 9. | Анамнез употребления табака, стаж курения | |
| Не курит | ||
| Курит | ||
| Стаж курения | ||
| 10. | Суицидальные намерения | |
| Подтверждает | ||
| Отрицает | ||
| Не может ответить (пояснить причину) | ||
| 11. | Медицинская помощь по поводу самоповреждения, условия оказания: | |
| Вне медицинской организации | ||
| Лечение возможно в амбулаторных условиях | ||
| Лечение в условиях дневного стационара | ||
| Нуждается в госпитализации стационар | ||
| 12. | Форма оказания медицинской помощи по поводу самоповреждения | |
| В оказании медицинской помощи не нуждается | ||
| Медицинская помощь оказана в форме: | ||
| экстренной (угроза жизни) | ||
| неотложной (без явных признаков угрозы жизни) | ||
| плановой | ||
| 13. | История самоповреждений: | |
| Указать номер самоповреждения по счету |