| 1. | Информация о медицинском работнике, регистрирующем случай самоповреждения | |
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Медицинская организация | ||
| Подразделение | ||
| Должность | ||
| Контактный телефон | ||
| 2. | Дата регистрации самоповреждения | |
| дд.мм.гггг | ||
| 3. | Ф.И.О. пациента | |
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| 4. | Дата рождения | |
| дд.мм.гггг | ||
| 5. | Пол | |
| - Мужской | ||
| - Женский | ||
| 6. | Адрес регистрации | |
| 7. | Адрес фактического проживания | |
| 8. | Контактный телефон | |
| 9. | Занятость | |
| Работает, в т.ч. работающие пенсионеры | ||
| Проходит военную службу или приравненную к ней службу | ||
| Пенсионер(ка) (неработающие лица, получающие трудовую или социальную пенсию) | ||
| Студент(ка), школьник(ца) (обучающиеся в образовательных организациях) Не работает | ||
| Прочие | ||
| 10. | Инвалидность | |
| Да | ||
| нет | ||
| 11. | Дата совершения самоповреждения дд.мм.гггг | |
| 12. | Время совершения акта самоповреждения чч.мм | |
| 13. | Дата обращения за медицинской помощью дд.мм.гггг | |
| 14. | Метод совершения самоповреждения | |
| Произвольное описание ___________________________ | ||
| Код по МКБ-10 (указать все использованные способы): _________ | ||
| Х60 Преднамеренное самоотравление и воздействие неопиоидными анальгетиками, жаропонижающими и противоревматическими средствами | ||
| Х61 Преднамеренное самоотравление и воздействие противосудорожными, седативными, снотворными, противопаркинсоническими и психотропными средствами, не классифицированные в других рубриках | ||
| Х62 Преднамеренное самоотравление и воздействие наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами], не классифицированные в других рубриках | ||
| Х63 Преднамеренное самоотравление и воздействие другими лекарственными средствами, действующими на вегетативную нервную систему | ||
| Х64 Преднамеренное самоотравление и воздействие другими и неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами | ||
| Х65 Преднамеренное самоотравление и воздействие алкоголем | ||
| Х66 Преднамеренное самоотравление и воздействие органическими растворителями, галогенсодержащими углеводородами и их парами | ||
| Х67 Преднамеренное самоотравление и воздействие другими газами и парообразными веществами | ||
| Х68 Преднамеренное самоотравление и воздействие пестицидами | ||
| Х69 Преднамеренное самоотравление и воздействие другими и неуточненными химическими и ядовитыми веществами | ||
| Х70 Преднамеренное самоповреждение путем повешения, удавления и удушения | ||
| Х71 Преднамеренное самоповреждение путем погружения в воду и утопления | ||
| Х72 Преднамеренное самоповреждение путем выстрела из ручного огнестрельного оружия | ||
| Х73 Преднамеренное самоповреждение путем выстрела из винтовки, дробового ружья и крупнокалиберного огнестрельного оружия | ||
| Х74 Преднамеренное самоповреждение путем выстрела из другого и неуточненного огнестрельного оружия | ||
| Х75 Преднамеренное самоповреждение путем использования взрывчатых веществ | ||
| Х76 Преднамеренное самоповреждение дымом, огнем и пламенем | ||
| Х77 Преднамеренное самоповреждение паром, горячими испарениями и горячими предметами | ||
| Х78 Преднамеренное самоповреждение острым предметом | ||
| Х79 Преднамеренное самоповреждение тупым предметом | ||
| Х80 Преднамеренное самоповреждение путем прыжка с высоты | ||
| Х81 Преднамеренное самоповреждение путем прыжка под движущийся объект или лежания перед ним | ||
| Х82 Преднамеренное самоповреждение посредством аварии моторного транспортного средства | ||
| Х83 Преднамеренное самоповреждение посредством других уточненных действий | ||
| Х84 Преднамеренное самоповреждение посредством неуточненных действий |