| N п/п | Показатель | Цель регистрации<*> |
| А. Основные сведения о самоповреждений | ||
| 1. | Информация о медицинском работнике, регистрирующем случай самоповреждения | И |
| 2. | Дата регистрации самоповреждения | С |
| 3. | ФИО пациента | И |
| 4. | Дата рождения | С |
| 5. | Пол | С |
| 6. | Адрес регистрации | С |
| 7. | Адрес фактического проживания | С |
| 8. | Контактный телефон | И |
| 9. | Занятость | С |
| 10. | Инвалидность | С |
| 11. | Дата совершения самоповреждения | С |
| 12. | Время совершения акта самоповреждения | С |
| 13. | Дата обращения за медицинской помощью | С |
| 14. | Метод совершения самоповреждения | С |
| 15. | Состояние опьянения при совершении акта самоповреждения | С |
| 16. | Анамнез употребления табака, стаж курения | С |
| 17. | Суицидальные намерения | С |
| 18. | Форма оказания медицинской помощи по поводу самоповреждения | С |
| 19. | История самоповреждений | С |
| 20. | Повлияло ли распространение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на самоповреждение | С |
| В. Сведения из психиатрической медицинской карты по месту жительства | ||
| 21. | Информация о медицинском работнике, заполнившем сведения | И |
| 22. | Дата внесения сведений | С |
| 23. | Диспансерное наблюдение у врача-психиатра | С |
| 24. | Консультативно-лечебная помощь | С |
| 25. | История самоповреждений (согласно сведений медицинской карты) | С |
| 26. | Наркологический анамнез (согласно сведений медицинской карты) | С |
| С. Сведения, полученные при проведении психиатрического освидетельствования (осмотр врача-психиатра) | ||
| 27. | Предварительное условие психиатрического освидетельствования как вида медицинского вмешательства | С |
| 28. | Информация о медицинском работнике, проводившем психиатрическое освидетельствование | И |
| 29. | Дата проведения психиатрического освидетельствования | С |
| 30. | Место проведения психиатрического освидетельствования | С |
| 31. | Национальность пациента | С |
| 32. | Вероисповедание | С |
| 33. | Семейное положение | С |
| 34. | Проживание | С |
| 35. | Образование | С |
| 36. | Наличие хронического заболевания | С |
| 37. | Степень влияния хронического заболевания на снижение качества жизни | С |
| 38. | Суицидальные попытки в субъективном анамнезе | С |
| 39. | История самоповреждений | С |
| 40. | Субъективный наркологический анамнез (употребление алкоголя, наркотиков, табака) | С |
| 41. | Обращение за психиатрической помощью в субъективном анамнезе | С |
| 42. | Место совершения акта самоповреждения | С |
| 43. | Наличие свидетелей совершения акта самоповреждения | С |
| 44. | Мотивы самоповреждения | С |
| 45. | Намерение | С |
| 46. | Метод совершения самоповреждения | С |
| 47. | Тип постсуицидного состояния | С |
| 48. | Диагноз психического расстройства | С |