В департамент финансов Воронежской области
Заявление на предоставление субсидии __________________________________________________________________ (полное наименование получателя субсидии)
В соответствии с Порядком предоставления субсидий из областного бюджета казенным предприятиям Воронежской области, к уставным целям которых относится фармацевтическая деятельность, на финансовое обеспечение затрат по созданию запасов средств индивидуальной защиты для населения в 2020 году прошу предоставить субсидию по следующим реквизитам: 1. ИНН ______________________________________________________________ 2. Наименование банка ________________________________________________ 3. Р/с | к/счет _________________________________________________________ 4. БИК ______________________________________________________________ 5. Индекс ___________________________________________________________ 6. Юридический адрес ________________________________________________ 7. Ф.И.О. (полностью) исполнителя _____________________________________ 8. Контактный телефон (с указанием кода) _______________________________ 9. Способ получения уведомления о принятом решении: - на адрес электронной почты (адрес почты) ___________________________ - по телефону (телефон/факс) ________________________________________ - иным способом ___________________________________________________ (указать способ)
Подтверждаю, что __________________________________________________ (наименование получателя субсидии) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
Опись прилагаемых документов
N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
...
Итого
Руководитель получателя субсидии
Подпись _____________________ Ф.И.О. _____________________ Дата __________________ м.п. (при ее наличии)