| ЗАЯВКА на участие в областном конкурсе среди представителей творческих работников "Хрустальный Пегас" | ||
| ФИО участника конкурса | ||
| Дата рождения участника конкурса | ||
| Адрес регистрации участника конкурса | ||
| Данные документа, удостоверяющего личность участника конкурса (серия, номер, дата и место выдачи) | ||
| Сведения, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета | ||
| ИНН | ||
| Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) | ||
| Наименование средства массовой информации, тираж, территория распространения | ||
| Должность участника конкурса в редакции средства массовой информации | ||
| Адрес редакции средства массовой информации, телефон/факс, адрес электронной почты (при наличии) | ||
| Название конкурсного материала, номинация конкурса | ||
| Дата публикации конкурсного материала, ссылка на конкурсный материал, загруженный в облачное хранилище | ||
| Подтверждаю, что содержание конкурсных материалов, представленных на конкурс, не нарушает законодательство Российской Федерации и не носит рекламный характер. | ||
| Приложение: | 1. | |
| 2. | ||
| 3. | ||
| Участник конкурса | И.О.Фамилия | |
| (подпись) | ||
| "___" ___________ 20___ года |