| Параметр | Отметка риска | |
| Возраст ребенка менее 3 лет | да | нет |
| Температура тела выше 39,0 | да | нет |
| Одышка в покое или при беспокойстве ребенка | да | нет |
| Невозможность сосать/пить вследствие дыхательных нарушений | да | нет |
| Учащенное сердцебиение до года - более 140, от 1 до 5 лет - более 130, старше 5 лет - более 120 ударов в минуту | да | нет |
| Акроцианоз или центральный цианоз | да | нет |
| Отказ от приема достаточного количества жидкости | да | нет |
| Наличие геморрагической сыпи | да | нет |
| Отсутствие мочеиспускания или слез во время плача, сильная непрекращающаяся рвота | да | нет |
| Настолько возбужденное состояние, что ребенок сопротивляется, когда его берут на руки | да | нет |
| Непробуждение или отсутствие реакции на осмотр | да | нет |
| Нарушение сознания | да | нет |
| Судороги | да | нет |
| Внезапное головокружение | да | нет |
| Боль или сдавление в груди или брюшном отделе | да | нет |
| Снижение артериального давления | нет | |
| Отсутствие эффекта от лечения в течение 2 суток | да | нет |
| Некоторое облегчение симптомов гриппа, которые затем вернулись, сопровождаемые жаром | да | нет |
| Наличие одного из фоновых заболеваний: иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами; онкологические и онкогематологические заболевания; болезни с нарушением системы свертывания крови врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия; врожденные и приобретенные хронические заболевания легких; болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение); хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта | да | нет |
| Отсутствие условий для лечения на дому (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные социально-бытовые условия) | да | нет |