5. Предварительное состояние первичного случая (исходного пациента)
Ожирение							Неизвестно
			Да		Нет
Рак							Неизвестно
			Да		Нет
Диабет							Неизвестно
			Да		Нет
ВИЧ/другие состояния иммунодефицита							Неизвестно
			Да		Нет
Болезни сердца							Неизвестно
			Да		Нет
Астма (требуется прием лекарств)							Неизвестно
			Да		Нет
Хронические болезни легких      (не астма)							Неизвестно
			Да		Нет
Хронические болезни печени							Неизвестно
			Да		Нет
Хронические гематологические болезни							Неизвестно
			Да		Нет
Беременность							Неизвестно
			Да		Нет
	Если да,	укажите триместр:		Нет данных
			Первый		Второй		Третий
	Предполагаемая дата родов (ДД/ММ/ ГГГГ) ____/____/____
Хронические болезни почек							Неизвестно
			Да		Нет
Хроническое неврологическое нарушение/заболевание							Неизвестно
			Да		Нет
Реципиент костного мозга или органа							Неизвестно
			Да		Нет
Другое ранее существовавшее состояние(я)							Неизвестно
			Да		Нет
	Если Да, уточните какое: