| 3. Идентификационная информация по пациенту с COVID-19 | |||||||
| Имя | |||||||
| Фамилия | |||||||
| Пол | Неизвестно | ||||||
| Мужчина | Женщина | ||||||
| Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ) | ____/____/____ | ||||||
| Телефонный (мобильный) номер | |||||||
| Страна проживания | |||||||
| Национальность | |||||||
| Этническая принадлежность (необязательно) | |||||||
| Ответственное медицинское учреждение | |||||||
| Детский сад/Школа/Колледж, если применимо Работа/занятость на дому | |||||||
| Путешествовали ли вы по стране за последние 14 дней? | Неизвестно | ||||||
| Да | Нет | ||||||
| Если да, укажите дату поездки (ДД/ММ/ГГГГ) с ____/____/____ по ____/____/____ Регионы: Посещенные города: | |||||||
| Выезжали ли вы за рубеж за последние 14 дней? | Неизвестно | ||||||
| Да | Нет | ||||||
| Если да, укажите дату поездки (ДД/ММ/ГГГГ) с ____/____/____ по ____/____/____ Посещенные страны: Посещенные города: | |||||||
| За последние 14 дней контактировали ли вы с кем-то, у кого имеется подозрение на COVID-19 или подтвержденный диагноз? | Неизвестно | ||||||
| Да | Нет | ||||||
| Если да, укажите даты последних контактов (ДД/ММ/ГГГГ) ____/____/____; ____/____/____ |