1. Информация о месте сбора образца (заполните новую таблицу для каждой выборки):
Идентификационный номер
Дата сбора образца (ДД/ММ/ГГГГ)	(ДД/ММ/ГГГГ) ___/___/___ Время:
Комнатная температура во время отбора проб (°C)
Влажность в помещении во время отбора проб (%)
Местоположение комнаты, в которой была взята проба	(варианты, которые должны быть определены исследователями: рассмотрите возможность включения карты планировки комнат, в которую входил пациент, чтобы помочь определить, где пробы были взяты)
			Спальня пациента
			Ванная комната пациента
			Маршрут входа
			Другое:
Когда в последний раз убирали комнату?	(ДД/ММ/ГГГГ) ___/___/___ Время:
Когда была проведена последняя дезинфекция комнаты?	(ДД/ММ/ГГГГ) ___/___/___ Время:
Был ли образец собран после процедуры аэрозолизации или другой процедуры высокого риска?
			Да		Нет			Неизвестно
- Если да, когда была проведена последняя процедура аэрозолизации или процедура высокого риска?	(ДД/ММ/ГГГГ) ___/___/___ Время:
- Если да, то какая процедура?
			вентиляция с положительным давлением (двухуровневое положительное давление в дыхательных путях и постоянное положительное давление в дыхательных путях)
			эндотрахеальная интубация
			носовая канюля с высоким расходом
			открытое отсасывание дыхательных путей
			высокочастотная колебательная вентиляция
			трахеостомия
			грудная физиотерапия
			лечение небулайзером
			аспирация мокроты
			бронхоскопия
			другое